班级: 参加社会实践人数: 填表人:姓名性别籍贯社会实践地点社会实践内容成果形式注:“籍贯”具体到县,如“湖南汉寿”; “社会实践地点”为村、事业单位、企业或项目部;“社会实践内容”为社会调查、义务支教、专业实习等;“成果形式”为调查报告、实习报告、实践单位书面证明等。姓名 性别 出生年月 民族学院、专业、年级政治面貌 联系方式工作总结或主要事迹:实践地意见盖 章年 月 日团总支意见盖 章年 月 日校团委意见盖 章年 月 日校党委意见盖 章年 月 日