本人姓名: 性别: 出生日期:出生地: 省市,护照签发地: 省市身份证号码: 的'护照遗失。具体情况描述如下: 原护照内有的签证:丢失经过:现声明第 号护照遗失作废。我保证以上所写情况属实,因上述护照丢失所产生的一切后果完全由本人负责。声明人:年 月 日旧护照遗失证明怎么打 [篇2]本人旧护照 (填写护照号码) ,因本人保管不慎已遗失,护照上有 (填写国家) 出境记录,无拒签记录(如有拒签记录,请详细列明时间、国家、被拒签原因)。特此说明。申请人本人亲笔签名日期