委托人:—性别:女xx出生年月:年月日
有效身份证件类别:身份证
有效身份证件号码:————————————
联系电话:———————————
受托人:——— 性别:男 出生年月:———月——日
有效身份证件类别:身份证
有效身份证件号码:—————
联系电话:———————
与委托人关系:————
委托人因不能亲自来妇幼办理xx出生医学证明xx领取事宜,特委
托受托人———代理本人领取婴儿姓名为xxx的`xx出生医学证明xx。
凡由委托人在上述委托权利内,代理委托人行为所造成的法律结果,委托人均予以承认。
委托期限自委托人签署权限委托书之日起至受托人领取xx出生医学证明xx之日止。
委托人签名:xx 受托人签名:xx
xx年xx月xx日 xx年xx月xx日