———乡（镇）卫生院：
为有效防控输入性恶性疟，保障辖区内居民生命安全，本村卫生所（社区卫生服务站）承诺：
1.主动搜索辖区内到非洲、东南亚、印度次大陆、南美、太平洋岛国等疟疾高度流行区从事经贸，援助、劳务和旅游的人员信息，及时登记基础资料（姓名、性别、住址、去的国家名称、返乡时间、联系方式），进行上报。
2.对辖区内的出国人员进行监控，一旦发现有从上述国家返乡者，要在48小时内向乡（镇）卫生院（社区卫生服务中心）报告，报告内容包括:姓名、性别、住址、去的国家名称、返乡时间、联系方式、同批回归人员名单及联系方式。
3.本村卫生所（社区卫生服务站）应张贴《致赴非洲、东南亚等疟疾高发区人员的一封信》，向出国和返乡人员宣传输入性恶性疟防治知识。
4.国外返乡人员中如出现发热症状者，注意是否患上了恶性疟，要立即报告当地乡（镇）卫生院防保人员，并尽快介绍到乡（镇）以上卫生机构做疟原虫检查。
5.本村卫生所（社区卫生服务站）不截留诊治从上述国家和地区返乡的发热病人。
6.如违背上述承诺，愿承担相关责任。
———村卫生所（社区卫生服务站）负责人（签字）：
年月日
村医进入卫生室工作承诺书
我自愿进入村卫生室工作，服从医院的领导，遵守相关规定，认真工作，决心为本村村民服务好。现承诺如下：
1、 责任区内老年人体检率高于85%。
2、 按要求对责任区内重点人群进行访视。
3、 辖区内高血压或糖尿病的管理率高于上级下达的任务数。
4、 脑卒中、精神病、残疾人中至少两项管理率高于上级下达的任务数。
5、 按要求对责任区内儿童进行主动搜索，漏报小于3次。
6、按要求对责任区内死亡人员进行上报，漏报小于2次。
7、按要求对责任区内新婚人员进行上报，漏报小于2次。
8、 按要求对责任区内儿童死亡人员进行上报，漏报小于2次。
9、 不进行卫生室以外的医疗活动。
10、 不进行超范围行医活动。
如违反以上规定，我自愿退出村卫生室，放弃相关待遇。
承诺人：
年 月 日
村卫生室承诺书
渭源县 卫生院：
为了规范新型农村合作医疗运行，确保门诊病人报销资料的.真实性，杜绝冒名顶替进行门诊诊疗和随意开具虚假门诊处方进行套取新农合基金情况的出现，本人做出以下承诺：
一、承诺事项：
1、2015年 月份，我村卫生室共计补偿 人，所有补偿患者均真实，病人信息资料、门诊补偿资料均核对准确，补偿凭据签字、按指印真实，西药按90%标准进行报销，无开具虚假门诊处方、虚假治疗、分解处方等套取新农合基金现象。
二、违诺责任：
若县合管办稽查认为补偿情况与承诺事项不符，存在套取新农合资金现象，我愿意承担相关责任。
三、本承诺一式两份，乡级新农合办公室存档一份，村卫生室留存一份。
承诺单位： 村卫生室 承诺人：
时间： 年 月 日
村卫生室管理承诺书
为了规范医疗市场秩序及公共卫生服务项目稳定发展，依据《医疗机构管理条例》《医疗机构管理条例实施细则》《医疗废物管理》《国家基本公共卫生服务规范》及颍州医疗共同体相关文件等法律法规的要求，我作为村级医疗机构业务人员，承诺做到以下几点：
1、 按2015年基本公共卫生工作要求： （1） 健康档案纸质合格率达到95%，电子档案建档率达到90%以上;真实率
达到100%。
（2） 高血压规范化管理：每年做到四次面对面随访，每年一次健康体检。做
到纸质与平台保持一致，规范率达到80%以上。
（3） 健康教育宣传：每月做一期健康教育宣传，要求有计划、有通知、有签
到、有内容、有图片、有小结。
（4） 重性精神病管理服务应达到100%。
（5） 中医药服务管理：对象为65岁以上老年人，按标准第一季度完成30%，第二报度完成50%，第三季度完成85%，年终完成100%。
（6） 每月20号上报送公共卫生月报表。
2、 要求每月保证做到村卫生室取得合法有效的《医疗机构执业许可证》不承租、承包；不超出核准科目范围开展诊疗活动；不在登记地点外开展诊疗活动。
3、 从事诊疗活动的人员必须有相关的资格证件，不使用非卫技人员执业。
4、 医疗废物严格按照法律法规要求进行处置，保证不在非收集地点堆放医疗废物；保证不与生活垃圾混放；做到及时焚烧销毁,并做好焚烧记录。
5、 一经发现有村室人员在村卫生室以外地点执业的一律视为非法行为，第一
次劝其村卫生室停业整顿，给予当事人及负责人警告处分；第二次没收相关药品器械、暂停该人员在卫生室执业，对负责人停职；发现第三次的开除出卫生室资格，调离负责人岗位；如情节严重者将移送卫生执法机构处理。
承诺单位（公章）：
承诺人（负责人及村室人员）：
年 月 日
彩香二村幼儿园食品卫生安全承诺书
民以食为天，食以安为先。为消费者提供卫生安全的食品，使每个餐饮单位义不容辞的责任和义务。作为食品卫生责任主体，我（们）深知，食品卫生安全状况如何，直接关系到广大人民群众的身体健康和生命安全，关系到建立和谐社会，全面建设小康社会目标的实现。我（们）将通过一切行之有效的管理手段，对社会和消费者负责，确保食品卫生安全，在此郑重向社会承诺：
1、严格遵守《中华人民共和国食品卫生法》、《餐饮业和集体用餐配送单位卫生规范》、《江苏省食品卫生条例》等法律、法规和标准的规定，建立健全本单位卫生管理组织及各项卫生量化分级管理制度，增强单位法定代表人（或负责人）为食品卫生安全第一责任人的意识，对本单位的食品卫生安全负全面责任。
2、保证从业人员持有效健康证明上岗，做好从业人员个人卫生，认真执行每日卫生检查制度。
3、保证具备持续保障食品卫生安全的卫生设施和环境条件，杜绝食物中毒和食源性疾病的发生。
4、保证建立原料（食品）购进索证、检查验收、记录制度，建好食品购销台账。不购进、不使用不符合卫生标准要求的原（辅）料或食品，决不采购渠道不明、私屠滥宰、注水、病死、毒死以及无证、无票的畜禽肉类及其制品。
5、对生产经营的食品可能危及人身安全健康或造成人身安全重大事故危险时，保证及时召回。
6、自觉接受社会和舆-论的监督，主动接受卫生行政部门对本单位的食品卫生监督检查，积极配合卫生行政部门监管食品卫生安全工作，不断提高法律意识和诚信意识，做到合法经营、诚信经营。
乡村卫生服务一体化管理乡村医生执业承诺书
我是受聘在 乡（镇） 村卫生室工作的一名乡村医生，为规范自身医疗执业行为，更好地服务于广大人民群众，我自愿承诺在聘期内做到以下几点，并请监督：
一、严格遵守国家法律、法规、规章和诊疗护理技术规范、常规，依法执业。
二、遵守村卫生室及上级主管部门的规章制度、工作纪律及相关技术操作规程，服从领导，接受检查、监督和管理。
三、爱岗敬业，认真履行乡村医生职责，关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私。
四、努力钻研业务，更新知识，不断提高专业技术水平，积极向村民宣传卫生保健知识，对患者进行健康教育。
五、恪守职业道德，树立良好的医德医风，坚持以病人为中心，切实维护患者的合法权益。
六、讲团结、讲奉献，积极配合村卫生室负责人开展工作，加强与村卫生室其它人员的协调配合，不计较个人得失，不搞“小派别、小团体”，自觉维护村卫生室集体利益。出现问题及时汇报，不与村卫生室其它人员发生无原则纠纷。
七、积极协助有关部门做好初级卫生保健服务工作；按照规定及时报告传染病疫情和中毒事件，如实填写并上报有关卫生统计报表，妥善保管有关资料。
八、如因本人在工作中违章操作或疏忽大意、缺乏责任心等情况导致医疗差错、纠纷甚至事故者，本人愿意承担相应责任及后果，并自愿接受相应处罚。
九、如违反上述承诺，本人自愿接受处罚，并愿意承担由此而引起的一切后果。
承诺人：
年 月 日
