为使安全承诺制度成为医疗系统安全工作的一项长效机制，确保全年安全稳定，根据国家安全法律法规、卫生行业标准及相关条例、规章，我作为单位的法定代表人，全面负责本单位的安全工作，并郑重承诺如下：
一、积极落实本单位安全工作主体责任，建立健全安全责任制和各项规章制度，并严格执行；按规定建立安全管理机构和配备安全管理人员。自觉接受上级部门的监督管理，把安全工作责任切实落实到部门和责任人以及每一个职工。
二、积极落实建立健全安全责任制度并严格执行。按规章建立安全管理组织，配备安全管理人员，定期组织安全教育培训，不断增强员工安全意识。保证安全投入，按规定配备消防设施、设备、应急照明灯具，疏散通道畅通。
三、定期组织职工全面开展诊疗规范、医疗安全知识、消防知识的教育培训活动，提高从业人员的安全意识和安全业务技能。使从业人员做到“四懂四会”，能够果断、正确地处置应急突发各种事件。确保实现安全零事故的工作目标。
四、对重大危险源和易发事故的重点部位实施有效检测、监控；落实重点部位、重点岗位应急措施，建立定期巡回检查制度；制定安全事故应急救援预案，并定期进行演练。
五、杜绝日常工作中违章指挥、违章作业、违反诊疗规程，违规驾驶等“三违”事件的发生，杜绝医疗事故及车辆事故的发生。
六、如发生特、重大责任事故，立即停产整顿，并接受相应行政处罚和经济处罚及承担相应法律责任。
承诺单位：
承诺人：
年 月 日
医疗机构药品安全质量承诺书
南京市高淳区食品药品监督管理局：
为认真贯彻执行国家药品管理法律法规要求，切实履行医疗机构药品质量安全第一责任人的责任，规范药品使用行为，为切实保证2015年青奥会期间药品的使用安全，本单位作出如下承诺：
1、严格贯彻执行《药品管理法》、《药品管理法实施条例》、《国务院关于加强食品等产品安全监督管理的特别规定》、《江苏省药品监督管理条例》等相关法律法规，严格按照《江苏省医疗机构药品使用质量管理规范》（以下简称《规范》）的要求使用药品，决不违法违规使用药品。
2、严格执行《规范》要求，健全药品质量保证体系，加强内部质量管理，修订完善各项规章制度，保证药品使用质量和行为规范。
3、加强兴奋剂药品的管理，防止兴奋剂药品的不正当使用和流弊。严格执行国家、省食品药品监督管理部门有关含特殊管理药品复方制剂的有关规定。
4、严把药品购进质量关，严格审核供货商的经营资格，索取并留存供货企业有关证件、资料及销售凭证，保证不从不具有相应药品生产、经营资格的单位或者个人处购进药品，不购进或者擅自使用其他医疗机构配制的制剂。
5、严格执行药品入库检查验收制度，保证临床使用药品的可追溯性。入库药品实行逐批进行验收，验明药品质量状况，并建立真实、完整的'药品购进记录；不符合规定要求的，不入库、不使用。
6、严格执行药品储存、养护制度，采取必要的冷藏、防冻、防潮、防尘、防虫、防鼠等措施，并做好温湿度、药品养护等记录，保证药品储存质量安全有效。
7、依法凭处方调配药品，认真执行处方调配“四查十对”规定，确保不出差错。调配处方，做到认真核对，对处方所列药品不擅自更改或者代用。对有配伍禁忌或者超剂量的处方，拒绝调配；必要时，经处方医师更正或者重新签字后方可调配。
8、建立健全药品不良反应报告制度，保证在发现药品不良反应时，及时上报药品不良反应监测机构和食品药品监管部门。发现存在安全隐患，可能对人体健康和生命安全造成损害的，严格按照《药品召回管理办法》，立即停止使用，通知药品生产企业或供应商，并向食品药品监管部门报告。
9、按照《医疗机构配制制剂质量管理规范》配制制剂，所配制制剂品种均为食品药品监管部门批准品种，配制的制剂按照规定进行质量检验；凭医师处方在本医疗机构使用，不在市场上销售。
10、主动接受并积极配合食品药品监管部门的监管和指导，自觉接受社会各界和广大消费者的监督。
如违反以上承诺，故意规避监管，弄虚作假，由此而产生的一切后果和责任由我单位承担，并将积极配合、接受食品药品监管部门的行政处理。
特此承诺！
医疗机构名称（盖章）：
承诺人（法定代表人或负责人）：
联系电话：
承诺日期：
医疗卫生系统党风、政风、行风建设承诺书
为了贯彻落实中纪委六次全会和国务院第四次廉政工作会议精神，认真开展治理医药购销领域的商业贿赂行为，整顿规范医药购销秩序，降低虚高药价，缓解群众“看病难、看病贵”问题，全面推进医疗卫生系统党风、政风、行风建设，郑重承诺如下：
一、广泛开展各种形式的反腐倡廉教育和“八荣八耻”社会主义荣辱观教育，增强广大卫生工作者遵纪守法意识，树立社会主义价值观、利益观和荣辱观，自觉抵制商业贿赂，增强拒腐防变能力。
二、要大力推行政务、院务公开制度和医疗服务信息公开制度。各医疗单位面向社会公开医疗服务项目和收费标准、药品和医药耗材价格、医疗服务流程，健全医院内部的人事、财务、采购等事项的民主监督制度。建立防控医药购销领域商业贿赂的长效机制。
三、县直医疗单位要严格执行全市药品集中招标采购制度，坚决杜绝在招标合同之外擅自采购招标药品，积极搞好乡镇卫生院药品 集中配送试点工作，逐步实现县、乡、村三级医疗机构药品“统一招标、统一价格、统一配送、统一质量、统一管理”的五统一管理目标。同时进一步完善大型医疗设备、高值耗材等集中招标采购工作。
四、认真开展医药购销活动中不正当交易行为自查自纠工作，坚持区别对待宽严相济的原则，搞好自我教育，自我检查，自我纠正，完善管理，堵塞漏洞，铲除滋生商业贿赂的土壤和条件。
五、要切实履行职责，严格执法，加强监管，建立健全对医疗机构的监督制约机制，畅通信访渠道，建立投诉处理机制，提高监督效能，诚恳接受社会各界和人民群众的监督。
监督举报电话：xx-xxx-xx
二ＯＯ六年七月五日
医疗机构医疗器械安全承诺书
********区食品药品监督管理局：
我院为更好的保证医疗器械使用安全，我院进行全面的自查自纠，特做出如下承诺：
1、我院医疗医疗器械从合法渠道购进；
2、我院购进的医疗器械产品有《医疗器械注册证》；
3、医疗器械贮存养护条件符合产品贮存要求；
4、能按产品外包装上标明的储存要求存放保管需冷藏的体外诊断试剂，能保证冷链的完整性，配备了冷藏设施设备，收货时温湿度符合要求，验收记录符合要求；
4、不使用过期一次性使用无菌医疗器械、不重复使用一次性无菌医疗器械；
5、建立医疗器械相关管理制度和验收、保管等记录或台账。
医疗机构名称：********
法定代表人：
2015年*月**日
医疗机构药械质量安全承诺书
为进一步贯彻落实《药品管理法》、《药品管理法实施条例》、《医疗器械监督管理条例》等相关法律法规，加强药械质量管理，保证药械质量，确保人民群众用药安全有效，本医疗机构自愿承诺：
一、医疗机构负责人是保证药械质量的第一责任人。严格遵守《药品管理法》、《药品管理法实施条例》、《医疗器械监督管理条例》等法律法规，规范药械管理和用药行为。
二、严格执行药械采购管理制度，不从非法渠道购进药械，购进的药械做到货票同行，做好药械购进验收记录、票据按月装订成册。
三、严格审验供货商的经营资格，按规定索取并保留供货企业有关证件和资料，收集资料要齐全，并建立档案。确保药械有可追溯性，对所使用的药械质量负责。
四、药房做到清洁卫生、医疗垃圾及时进行清除，药械陈列整齐、不放置无关物品。定期检查药械，做到不使用过期、变质、被污染的药械。
五、配备相适应储存药械的货橱货架及地脚架，药械分类摆放（片剂、针剂、胶囊制剂、颗粒制剂、口服液制剂、拆零药品、外用药品、医疗器械、非药品）要有明显标识。
六、购进进口药品和生物制品时在索取相关资料。
八、及时上报药品不良反应。
九、主动接受药监部门的监督检查，一旦发生药械质量事故，及时采取有效控制措施，并向药监部门报告。
医疗机构（盖章）：
单位负责人签字：
