在生活中，我们都可能会用到承诺书，承诺书在写作上具有一定的格式要求。那么，怎么去写承诺书呢？以下是小编为大家整理的安全责任承诺书，仅供参考，希望能够帮助到大家。
安全责任承诺书1
xx:
为防止和减少特种设备事故，保障人民群众生命和财产安全，确保特种设备安全运行，我作为特种设备安全第一责任人，就应承担的安全责任和应履行的义务，特做出如下承诺：
一、建立健全特种设备安全管理制度和岗位安全责任制度。
二、切实保证我单位主要负责人对特种设备的安全全面负责。
三、配备专职(或兼职)特种设备管理人员，努力取得特种设备管理人员证书后上岗。
四、建立特种设备安全技术档案。安全技术档案包括以下内容:
1、特种设备的设计文件、制造单位、产品质量合格证明、使用维护说明等文件以及安装技术文件和资料;
2、特种设备的定期检验和定期自行检查的记录;
3、特种设备的日常使用状况记录;
4、特种设备及其安全附件、安全保护装置、测量调控装置及有关附属仪器仪表的日常维护保养记录;
5、特种设备运行保障和事故记录。
五、特种设备依法登记，经检验合格后取得特种设备使用登记证后方可投入使用。
六、对在用特种设备至少每月进行一次自行检查，并做好记录。
七、特种设备操作人员持证上岗，安全附件、安全保护装置、测量调控装置及有关仪器仪表进行定期校验、检修并做出记录。
八、在特种设备安全检验有效期满前1个月主动向特种设备检验单位提出定期检验要求。
九、特种设备的安全、搬迁和检修及时向特种设备安全监察部门报告，并由有资质的单位对特种设备实施安装、搬迁或检修。
十、特种设备停用一年以上，主动向登记部门申请报停，重新启用，必须向监察部门报告，经检验合格后方可使用。
十一、以上内容已由我单位法定代表人(或主要负责人)确认，对存在问题立即组织改正。如发生安全事故，愿承担一切行政和法律责任。
xx
20xx年3月6日
安全责任承诺书2
为确保国家会展中心（上海）（下称“国家会展中心”）公共设施安全及施工安全，切实防范和杜绝布撤展施工及运输过程中的各种不安全因素，结合国家会展中心展馆实际情况，本施工单位在展馆内进行装修、搭建、撤建、运输、装卸工作时，承诺严格遵守下列规定：
一、认真贯彻国家、上海市和上级劳动保护、安全生产主管部门颁发的有关安全生产、消防工作的方针、政策，严格执行有关劳动保护法规、条例、规定。
二、负责对施工人员及运输人员进行安全生产培训教育，确保施工人员及运输人员持证上岗。督促施工人员及运输人员遵守安全操作规程，按照规定采取必要的安全防护和消防措施。指派现场安全负责人，负责日常的安全检查、监督工作，并佩戴明显的标识。
三、严格按照展馆关于展厅内外的各项操作及使用规定作业，自觉服从展馆有关工作人员对施工及运输过程的检查和监督。
四、施工及运输期间严格遵守展馆的各项安全、防火管理制度。如有违反，本单位愿意承担全部责任以及因此产生的一切后果。
五、高空作业时，施工人员需具备登高作业许可证或相应的资格证书，并做好安全措施。如发生问题，施工单位将承担一切责任和由此产生的一切后果。
六、在施工过程中，严禁出现影响建筑结构和使用安全的行为。严禁使用国家明令淘汰的装修材料和设施。如有违反，施工单位将承担一切责任和由此产生的一切后果。
七、运输车辆到达展馆后，应停放至展馆指定专用停车位置，并按照展馆安排的进场顺序及指定运输通道进入指定的卸货位置卸载。开展期内停车及堆放货物位置必须提前向展馆做书面申请，并负责采取必要措施，保证货箱堆放的安全、整齐、美观。
八、装卸期间司机必须自觉服从展馆安保人员指挥，不得离开驾驶室。装卸完毕立即离开，不得滞留。展馆安保人员有权组织未遵守现场管理的车辆进入卸货区。
九、运输、装卸期间必须保持展厅内地面、建筑、结构、设施设备、配件不受影响。如有损坏或污染，本单位愿意承担全部责任及因此产生的一切后果。
我司确认收悉且承诺将仔细阅读《国家会展中心（上海）安全管理规定》。我司承诺将严格督促相关人员切实遵守上述规定以及展馆其他相关规定。我司承诺：因任何违规事件而导致的安全事故和一切损失由我司自行承担。此外，我司同意国家会展中心出于安全考虑而保留对相关安全隐患行为采取任何必要措施的权利，并承诺赔偿由此给国家会展中心所造成的一切直接或间接损失。
如有违反本规定的行为，本单位愿意接受展馆、主办单位、展馆安保人员的处理，并承担全部责任。
单位签章： 负责人签字：
安全责任承诺书3
xx:
为了加强租赁房屋的治安管理、预防和减少治安事故的发生，保障租赁房屋双方当事人的合法权益和生命财产安全，特签订治安责任保证书，房屋承租人必须履行以下治安责任：
一、房屋仅为办公使用，不得作为其他用途。
二、钥匙为出租人配制的卷帘防盗门钥匙一把，承租人不得私自配制钥匙，否则将终止租房合同，若造成生命财产损失，上报于相关行政执法部门处理。房屋到期退房时，承租人必须将钥匙退回出租人。
三、钥匙不得私自转于他人，否则将收回钥匙，若造成生命财产损失，上报于相关行政执法部门处理。
四、防盗门做到随开随关，否则将收回钥匙，若造成生命财产损失，上报于相关行政执法部门处理。
五、未尽事宜，双方可共同协商。
六、本保证一式二份，各持一份。
xx
20xx年xx月xx日
安全责任承诺书4
xxx学校：
为贯彻省政府安全生产主体责任暂行规定，我做为学校的一名教师，对本校的安全教学也负有一定的责任。要认真学习《河北省安全生产条例》、《安全生产法》等法律、法规、规章、标准及有关规定，深入开展“安全生产承诺”活动，并郑重承诺如下：
一、积极落实本单位安全工作主体责任，严格执行各项安全责任规章制度，自觉接受学校监督管理，把安全责任工作切实落实到位。
二、积极参加安全知识、消防知识的教育培训活动，提高安全意识和安全业务技能，能够果断、正确处置各种突发事件。
三、教师是学生安全工作的'实践者，确保职务行为范围内不发生学生伤害事故，知道自己应该做什么，不应该做什么，应该如何去做。
四、教育学生必须认真执行学校的规章制度，听从老师的安排指导，严格规范自己的行为，认真学习和掌握必备的安全防范知识和技能。
五、课上、课下如发现安全隐患及时排除或及时报告有关人员。
六、要随堂对学生进行安全教育，保证“安全生产承诺”活动的顺利开展。
如违反上述承诺，愿接受相应的行政处罚，并承担相应的法律责任。
xx
20xx年3月6日
安全责任承诺书5
一、保证所充装的气瓶全部是本单位自有产权瓶，对气瓶的安全负责。
二、不充装超过检验周期、不符合安全技术规范及报废的气瓶，负责将超期气瓶和不符合安全技术规范的气瓶送交气瓶检验站检验，对所有报废气瓶送交钢瓶检验站报废销毁。
三、在用的特种设备及安全附件做到日常维护保养，定期检验、定期效验。
四、制定事故应急救援预案、安全管理制度和操作规程，保证安全管理人员和操作人员持证岗
五、向消费者保证充装的气体质量和充装量符合安全技术规范规定及相关标准的要求，并向气瓶使用者宣传安全使用知识。
六、严格按照气瓶安全技术规范及有关国家标准的规定从事充装经营活动。
七、我单位如果违反上述条款将接受相关监督管理部门依据《特种设备安全监察条例》、《气瓶安全监察规定》等国家相关法律法规的严肃查处。
以上承诺，我们接受社会各界及政府有关部门的监督!
承诺单位(公章)：xx
20xx年xx月xx日
安全责任承诺书6
为了确保中考期间学生的安全，便于对学生的管理，学校要求寄宿考生的吃、住、行均由校方统一安排(食宿均在焦圻镇中学)。为此，学生及家长必须向学校承诺做到以下几点：
1、决不允许在考试期间与本校师生或外部人员发生摩擦，甚至寻衅闹事、打架斗殴。学校及家长都有向学生进行考前教育的义务，文明参考，诚信参考。
2、不许擅自离队外出游玩及逗留。
3、无论男生女生，一律不许在考场内外或食宿地大肆喧哗、疯闹。
4、如无极特殊情况，任何学生均不许单独行动，有事要事先向班主任详细说明情况，按规定请假，准假后方可离校，并在规定的时间内安全回校。
5、考试期间，任何学生都必须听从班主任老师的安排，保证交通安全。
6、决不允许以任何理由吸烟、酗酒，夜不归宿。否则后果自负，并依照有关法律法规追究家长责任。
7、严禁任何学生下河游泳。
外宿考生及家长必须向校方承诺：
1、按时接送考生，不得迟到。
2、考试结束后将准考证交给班主任老师保管。
3、注意交通、饮食安全。
4、经常与班主任保持联系。
5、严禁任何学生下河游泳。
学生姓名：
家长签字：
焦圻镇中学
20xx-6-15
安全责任承诺书7
为了进一步落实落实教育局加强食堂饮食卫生与安全是落实学校"安全第一"的基本策略。维护学校的稳定和安全，强化食堂管理，杜绝中毒事故的发生，建立健全学校食品卫生安全责任制和有关规章制度，明确责任，落实到人，以保证学校食堂、食品卫生安全。特签此状。
一、食堂必须讲究卫生：切实保证伙房、餐厅干净整洁，无油垢、无霉点、无老鼠、苍蝇、蟑螂及昆虫活动，不准存放其它有毒物品，伙房，餐厅，餐具，要定期消毒，认真做好防疫工作。
二、严把食品采购关。
食物长必须执行《食品卫生法》严格把住食品质量关，不得采买霉烂变质食品、素菜。
三、严把食品贮存销售关。
（1）食品贮存应当分类分架，隔墙离地存放，定期检查，及时处理变质或超过保质期限的食品。用于保存的冷藏设备，必须贴有标志，生食品、半成品和熟食应分框存入。
（2）必须严格按规程办事，饭、菜熟透，不准向师生供应生冷、霉变食品、变质的饭菜，严防食物中毒事件发生，一旦出现中毒事件要追究当事人的责任。
（3）食品在烹饪后至出售前一般不超过2小时。
（4）食堂剩余食品必须冷藏，冷藏时间不得超过24小时，在确认没有变质的情况下，必须经高温彻底加热后，方可继续出售，夏天剩余米饭一律不得出售。
（5）每餐样菜应各取不少于250克留置于冷藏设备中，保存24小时以上，以备查验。
（6）学生食堂不准经营小食品和冷饮等，伙管人员必须按着《食品卫生法》办事，如不按食品卫生法办事，出现一切事故全由肇事者负责，并承担一切经济损失和刑事责任。
四、严把从业人员健康卫生关：
（1）食堂从业人员必须持有健康证上岗。
（2）食堂从业人员按照有关规定统一着装操作规范。炊事员必须讲究个人卫生，便后洗手，经常剪指甲，勤洗衣服，做饭时必须穿卫生服，戴卫生帽，把好病从口入关。
（3）食堂从业人员在出现咳嗽、发热等有碍于食品卫生的病症时，应立即脱离工作岗位，待查明病因或治愈后，方可重新上岗。
五、加强水源、电源管理，使用电器必须规范操作，经常检查线路，防止火灾发生，定期清洗水池，不得使用储存时间过长的死水，不得向学生提供储存时间过长、多次煮沸的水，保证用水卫生。
安全责任承诺书8
安全是很重要的，我们每个人的生命只有一次，我们必须要珍惜。
为积极推进和谐校园的建设，全面落实安全、健康、文明、和谐的要求，加强对学生的教育、管理和保护，确保学生的人身安全，充分发挥学校、家庭共同教育、管理的功能和作用，根据《中学生守则》《中学生日常行为规范》和有关法律法规的要求，特提出以下规定，请学生及家长严格执行，家、校齐心协力共建平安校园。
1、学校严禁打架斗殴、酗酒闹事、敲诈勒索、小偷小摸、赌博，违者将从严从重处理。课间做有意义的活动，严禁奔跑、打闹；与他人发生争执、摩擦时，应及时报告班干部或老师，严禁骂人、打架。
2、严禁学生擅自离校，离开校园必须向班主任请假，并出示出门卡（班主任亲笔写的出门条），不得进入舞厅、录像室、网吧、游戏室等营业性娱乐场所。
3、上微机课、音乐课、实验课、体育课，应提前两分钟在课代表的组织下，整队静静前往各专业教室或操场。
4、严禁在校园、楼道、教室等场所进行危险性游戏、操作或攀爬；严禁攀爬建筑物或其他设施等。严禁在江河湖泊等水域游泳，严禁在公路、铁路上及其周边玩耍。
5、严禁玩火玩电，严禁接触、携带易燃、易爆、有毒、有害等危险物品；严禁携带刀具、手机等非学习用品入校。
6、学生有事有病不能坚持到校上课，家长应及时和班主任联系，严禁无故旷课，对旷课、逃学者将从严处理。
7、学生应遵守学校的各项规章制度，并服从班主任、科任老师及值日老师的管理，因非学校责任造成事故的，由责任人承担一切责任，学校不承担事故责任。
8、本着谁的班级谁负责、谁的课堂谁负责、谁的值班谁负责的原则，学生发生意外伤害时应在第一时间报告当天值班老师，由班主任、科任老师、值班老师护送学生到医院救治，同时联系家长并负责管理其他学生。
9、学生有特异体质或特殊疾病的（包括已经突发、偶发过的或常发的疾病）应告知班主任和老师。如癫痫病、精神病、癔病、忧郁症、心脏病、性格异常等，应告知班主任和老师，以求特别照顾，否则后果由本人及家长负责。
10、学生应到正规医院的医务室看病、购药，到正规商场购买食物，不到路边店、地摊消费，不购买“三无”产品。
11、家长应对子女进行安全知识教育和避险方法教育，告知待人处事过程中的一些潜在危险。如制止、纠正孩子可能会引发人身伤害的或有悖于社会公德的想法和做法；教育孩子遵守交通规则和公共秩序；教育孩子不得夜不归宿；结合日常生活教给孩子避免危险和逃生的方法，如遇到火灾时如何逃生，遇雷雨天如何避雷击等。
以上条款学校在日常教学活动中会反复进行教育，要求学生及家长做出保证遵守承诺，学生如果有违反上述规定的，一切后果将自负。
本人及家长向学校承诺：遵守以上规定，若有违反，一切后果自负。
承诺人：班学生__________（签名）x年x月x日
家长：________（签名）x年x月x日
注：本承诺书一式两份，由学生和家长签名后一份交班主任，另一份留给家长。有效期自孩子入学至毕业离校为止。
安全责任承诺书9
为确保消防安全，严防火灾事故发生，根据《中华人民共和国消防法》及相关法律法规的规定，公众聚集场所应当严格履行以下消防安全责任：
1.明确消防安全责任人、管理人的职责，建立健全消防安全制度，落实逐级消防安全责任制。
2.全面开展消防安全“四个能力”建设，主动消除火灾隐患，确保消防安全。
3.营业期间至少每2小时巡查一次。安全出口和疏散通道严禁锁闭和阻塞，确保畅通。
4.场所内不得设置员工宿舍，严禁留宿从业人员或消费人员。
5.营业期间严禁燃放各类烟花爆竹或违规动用明火。
6.电气线路敷设，用电设备安装、使用符合消防安全要求。
7.场所内严禁带入和存放易燃易爆危险品。
8.不采用聚氨酯泡沫塑料等易燃材料装修，不在疏散通道、安全出口处装设容易误导疏散的玻璃镜子等影射物。
9.按照国家有关规定设置消防设施和灭火器材，不得埋压、圈占消火栓，不得损坏和擅自挪用、拆除、停用消防设施及器材。
10.发生火灾要追究行政责任，构成犯罪的，要依法追究刑事责任。
安全责任承诺书10
维修人员：________________
身份证号码：________________
维修人员：________________
身份证号码：________________
鉴于其个人利用其专业特长及班后时间为XX科技服务有限公司进行空调维修服务，为了落实安全生产责任制，防止安全事故发生，做好兼职空调维修的安全管理工作，特签订本《空调维修作业安全责任承诺书》，承诺做到以下：
1、xxx为XX科技服务有限公司聘用的员工，其工作内容中没有高空维修空调的职责。
2、XX科技服务有限公司要求xxx必须在工作时间以外才能进行其兼职空调维修服务，上述兼职空调维修服务是xxx的班后兼职工作，双方均对此要求清楚了解，不存在任何异议。
3、xxx在兼职空调维修作业过程中，要做严格好安全防护措施并自行承担相关的安全责任。
4、xxx在兼职空调维修作业过程中，对于作业时发现的安全隐患，须自行及时采取措施予以消除。
5、xxx在兼职空调维修作业过程中，禁止酗酒、疲劳作业等违规作业行为。
6、xxx负责兼职空调维修作业的全部安全工作措施，如果在维修施工过程中发生安全事故，其责任由xxx自行全部承担。
特此承诺。
承诺人：
20xx年xx月xx日
安全责任承诺书11
为认真履行我单位在xxx工程项目施工中的安全生产主体责任，加强安全管理，不断提高安全生产水平，本单位郑重在建筑工程施工期间认真履行如下安全生产责任：
1、建立健全安全生产责任制，制定并落实安全生产规章制度，严格执行施工技术规范;自觉接受有关行政部门的监督和管理。
2、保证安全生产所需资金的投入和使用，施工现场安全生产防护和文明施工规范性文件的要求。
3、设置安全生产管理机构，配备与施工规模，专业相适应的专职安全生产管理人员。
4、项目负责人、专职安全生产管理人员和特种作业人员经法定部门考核合格并持有有效合格证书。
5、依法参加工伤保险，依法为施工现场从事危险作业人员办理意外伤害保险;为从业人员交纳保险费。
6、制定对危险性较大的分部分项工程及施工现场易发生重大安全事故的部位、环节的预防、监控措施和应急预案，配备必要的应急救援器材、设备。
7、建立健全施工现场安全管理档案、台帐。认真履行法律法规规定的其他责任。
8、保证不将工程违法、非法转包、分包。
9、按照你方的要求交纳安全生产保修金，并全部承担因工程事故所引发的经济责任。
我作为本单位法定代表人或委托负责人，对本单位安全生产工作负全面责任，如违反以上条款，本单位愿承担相应经济、法律责任。
承诺人：
时间：
安全责任承诺书12
身为一名新时代的大学生，我深知安全责任的重要性，理解并支持学校开展的各项安全教育工作。为维护安全有序的校园环境，提高自身安全防范意识，让家长放心，本人郑重作出如下承诺：
1、主动接受安全教育，增强防火、防盗、防骗、防毒、防意外伤害意识，提高自我防范、保护能力。
2、遵守大学生行为准则，远离赌博、酗酒、斗殴、聚众起哄，不参与其他影响和干扰学校正常秩序的违法违纪活动。
3、遵守校内作息时间。不在宿舍内喝酒、吸烟，不使用明火。
4、不使用违章电器，不违章使用电器，不使用不合格电器或者廉价产品（例如不合格或者廉价充电宝）。不私接电线、乱搭网线、私自拆装电表；不在宿舍内存放或使用大功率电器（电饭锅、热得快、电热毯等），不在被褥内对电器充电。
5、按时归宿，不留宿异性及非宿舍成员，严禁夜不归宿现象发生。
6、养成健康的上网习惯，自觉遵守国家计算机网络安全管理的规章制度，不利用计算机网络传播、散布诈骗、淫秽、反动等有害信息，不利用计算机网络从事危害国家安全、社会稳定的活动。
7、户外活动时不攀爬高处、高山，不下海戏水、游泳，不到险要的地方玩耍。
8、日常出勤做到有事请假，如期返校，非节假日不擅自离开学校。
作为一名大学生，我能正确认识和理解安全知识，通过学习上述安全管理内容，我将本着“安全第一”的原则，避免和消除相应的危险，对自己的人身和财产安全负责。
承诺人： 家长：
年 月 日
安全责任承诺书13
为确保****工程顺利完成，我单位做出以下承诺：
一、质量保证
1、施工质量：为了保证施工质量，认真执行建设工程施工质量规范、标准(包括强制性标准)的相关规定，施工前向施工人员进行技术交底，直到每个工人熟悉操作工艺，施工中要求严格按操作工艺施工，对施工质量严格按“三检制”(自检、交接检、专业检)进行检查，每道工序不检查或检查不符合质量要求的，决不进行下道工序施工，并建立建全质量管理体系和质量保证体系，确保工程质量。
2材料：严格控制进场材料质量，履行材料报验程序，使用材料具有合格证和复检报告。
二、工期保证
1、组织合理措施：
①由项目部统一调度管理。
②及时落实材料、机具、劳力的进场和调度、管理。做好工序安排，提前做好工作面的准备工作。
2、实施进度管理：
①每周安排计划，下达班组和个人的定额和完成的工程量指标，明确责任。
②每天班组对进度和质量实行自检，提出完成计划的具体措施。每周召开协调会，做好协调工序及施工进度工作，及时解决延误施工工期的因素。
3、工期承诺：保证按合同工期按时完成。
三、安全、文明施工
施工队为安全直接负责人，并派专职安全员一名。除了遵守安全操作规程要求外，还应注意以下几点：
(一)施工用电安全
(二)安全措施
1、贯彻执行“安全第一，预防为主”的方针，在整个施工过程中，必须认真遵守建筑安全工作规范和安全管理制度，努力做好安全生产、文明施工，杜绝恶性事故发生。
2、执行安全规范。
3、建立建筑意外伤害保险制度，依法给工程施工人员购买建筑意外伤害保险。
依法与工程施工人员签订劳动合同，按时支付工人工资，绝不拖欠名民工工资。
4、自觉接受使用单位及其管理部门对建设工程质量、安全等的监督检查，及时整改检查中提出的问题。
四、治安管理
1、每周召开一次治安教育会，派专人负责治安管理工作，各项治安管理措施落实到各班组.
2、不准各施工班组人员发生打架事件，严禁各施工人员超出规定的活动范围，影响工地管理人员的生活。
3、不遵守工地各项治安管理规定者，一律给予开除处理。
五、环境卫生
1、工地每天及时整理生活垃圾，一定要保持生活居所整洁;
2、工地废弃物必须每天清理，防止污染;
3、所有垃圾必须弃放指定地方，不得擅自乱放乱弃。
4、坚决执行场地清洁的施工行为，确保施工环境的整洁。
承诺单位(签章)：
__________________
承诺人(签字)：
___________________________
20xx年**月**日
安全责任承诺书14
为配合学校加强对20xx届毕业学生离校管理，促进学校相关工作的正常开展，维护正常的教育教学秩序，同时也为规范自己离校期间的言行举止，树立当代大学生良好的精神风貌、维系学校良好的社会声誉。根据学校毕业学生管理规定的相关要求，本人自愿签订20xx届毕业学生离校安全责任承诺书，现承诺如下：
1、本人因自身原因，自愿申请离校，离校起止时间为：年月 日 至 月 日。
2、离校期间，本人将严格遵守国家法律法规和公民道德行为规范，增强安全责任意识，若出现一切涉及人身、财产等安全事故，责任由本人自负。
3、离校期间，我将严格按照学校有关部门工作要求（如实习、毕业论文等管理规定）完成毕业阶段的相关事宜，若遇特殊情况将及时办理相关手续，若因自身原因影响毕业，责任由本人自负。
4、离校期间，我将主动与家长、班主任和学校保持联系，随时保持通讯畅通，并如实告之自己的情况。若因自身原因影响相关事宜的落实，责任由本人自负。
本人已完全知晓以上内容，并信守承诺！
年级：
专业：
本人联系电话：
QQ号码：
家长联系电话：
承诺人（签字）：
年月日
安全责任承诺书15
电梯使用.维保单位安全责任承诺书 为保障电梯使用者的生命和财产安全，现与 签订安全责任书，并向特种设备安全管理部门和我单位承担电梯维保工作的用户做出以下承诺：
一：严格执行国家关于电梯安全的法律法规，规章，技术规范和标准的要求，自觉接受质建部门，电梯用户和社会的监督。
二：严格按《电梯使用管理与维护保养规则》项目，内容，时间进行电梯维保，工作到位，确保质量。工作过程自觉接受业主或物业服务企业的全过程监督。
三：积极协助电梯使用单位建立健全安全管理制度，应急救援预案。
四：在每部电梯轿厢内公布求救电话，维保电话，维保单位，维保人员，求救电话保证24小时畅通，有专人接听并及时处理有关情况。
五：保证在电梯发生事故或困人等故障时，市区内30分钟，市区外1小时内赶到现场处置。
电梯使用单位（盖章） 维保单位（盖章） 单位负责人： 单位负责人：
年 月 日 年 月 日
