第三单元 消化系统疾病
细目一：胃炎
西 医：
一、西医病因病理
(一)病因与发病机制
1.幽门螺杆菌感染：慢性胃炎的主要病因 。
2.理化因素：饮酒/饮食不当;长期服用非甾体类抗炎药 抑制前列腺素合成，破坏胃黏膜屏障。
3.免疫因素：是慢性胃体炎的主要原因 。
4.其他：十二指肠液反流，慢性右心衰竭等导致黏膜损伤。
(二)病理：炎症、萎缩和化生。
二、临床表现
多数病人常无任何症状，部分病人表现为上腹胀满、隐痛，嗳气，反酸，食欲不佳等消化不良症状，进食后加重。胃黏膜糜烂时可出现消化道出血。可伴有消瘦、贫血等。
体征多不明显，可有上腹部压痛。
三、实验室及其他检查
检查
2.胃液分析：1浅表性胃炎者胃酸分泌不受影响(正常或增高);
2萎缩性胃炎：A型胃炎则降低，严重者无胃酸;B型胃炎胃酸水平正常或降低。
3.血清学检查：A型胃炎血清胃泌素水平明显升高，壁细胞抗体呈阳性，内因子抗体阳性率低于壁细胞抗体;
B型胃炎胃泌素水平常降低。
4.胃镜及组织学检查 是慢性胃炎诊断的最可靠方法 。
①浅表性胃炎：胃镜下表现为黏膜充血，色泽较红 ，边缘模糊，多为局限性 ，水肿与充血区共存，形成红白相间 征象，黏膜粗糙不平 ，有出血点，可有小的糜烂。
②萎缩性胃炎：则见黏膜失去正常颜色，呈淡红、灰色 ，呈弥散性，黏膜变薄，皱襞变细平坦，黏膜血管暴露 ，有上皮细胞增生或明显的肠化生。
四、诊断与鉴别诊断
(一)诊断
慢性胃炎的诊断主要依赖于胃镜和病理组织学 检查。
(二)鉴别诊断
1.消化性溃疡 :一般表现为发作性上腹疼痛，有周期性和节律性。X线钡餐可发现溃疡龛影或其间接征象。胃镜检查可见黏膜溃疡 。
2.慢性胆囊炎： 表现反复发作右上腹隐痛，进食油脂食物常加重。B超可见胆囊炎性改变。
3.功能性消化不良 表现多样，可有上腹胀满，疼痛，食欲不佳等，胃镜检查无明显胃黏膜病变或轻度炎症 。
4.胃神经症多见于年轻妇女，常伴有神经官能症的全身症状 。上腹胀痛的症状用一般对症药物多不能缓解，予以心理治疗或服用镇静剂有时可获疗效。胃镜检查多无阳性发现 。
五、西医治疗
1.一般治疗 戒除烟酒，注意饮食，少吃刺激性食物。
2.减轻和消除损伤因子
(1)ri治疗：根除Hp是治疗本病和防止复发的关键 。
(2)制酸剂: H2受体拮抗刹/质子泵抑制剂,适用于有黏膜糜烂或以烧心、反酸为主要表现者。
(3)其他 :存在胆汁反流者，可选用胃动力剂。
3.增强胃黏膜防御 增强胃黏膜保护对胃炎治疗也相当重要。
4.对症处理
中 医：
本病归属于中医学胃痛/痞满/嘈杂等范畴。
一、中医病因病机
慢性胃炎的病因以饮食、情志所伤、脾胃虚弱多见。病位在胃，与肝、脾 关系密切。
二、中医辨证
1.脾胃虚弱证
证候：胃脘隐痛，喜温喜按，食后胀满痞闷，纳差，便溏，神疲乏力 ，舌淡红，苔薄白，脉沉细。
治法：健脾益气，温中和胃。
方药：四君子汤加减。
2.胃阴不足证
证候：胃脘隐痛、嘈杂，口干咽燥，五心烦热 ，大便干结，舌红少津，脉细。
治法：养阴益胃，和中止痛。
方药：益胃汤加减。
3.肝胃不和证
证候：胃脘胀痛或痛窜两胁，每因情志不舒而病情加重 ，得嗳气或矢气后稍缓，嗳气频作，泛酸嘈杂 ，舌淡红，苔薄白，脉弦 。
治法：疏肝理气，和胃止痛。
方药：柴胡疏肝散加减。
4.脾胃湿热证
证候：胃脘灼热胀痛 ，嘈杂，脘腹痞闷，口干口苦，渴不欲饮，身重肢倦 ，尿黄，舌红，苔黄腻，脉滑。
治法：清利湿热，醒脾化浊。
方药：三仁汤加减。
5.胃络瘀血证
证候：胃脘疼痛如针刺，痛有定处，拒按，入夜尤甚 ，或有便血，舌暗红或紫暗，脉弦涩 。
治法：化瘀通络，和胃止痛。
方药：失笑散合丹参饮加减。
细目二：消化性溃疡
西 医：
一、西医病因病理、发病机制
(一)病因与发病机制
1. HP 目前认为HP感染是消化性溃疡的主要病因 。
2.非甾体类抗炎药
3.胃酸与胃蛋白酶 胃酸/胃蛋白酶的侵袭是溃疡形成的直接原因 。
4.遗传因素 消化性溃疡存在家族聚集现象。
5.胃、十二指肠运动异常： DU患者胃排空加快，而部分GU存在胃排空延缓和胆汁反流。
6.精神因素
7.其他因素 吸烟、长期饮用烈酒、浓茶、咖啡也可能促进溃疡发生。
(二)病理：活动期溃疡
二、临床表现
多数消化性溃疡以上腹疼痛为主要表现，有以下特点：慢性病程，反复发作，呈周期性、节律性。
1.症状 上腹疼痛为主要症状，多位于中上腹。节律性疼痛 是消化性溃疡的特征之一。
大多数DU(十二指肠溃疡)患者好发于两餐之间，持续不减，直至下次进食后缓解，有午夜痛;GU(胃溃疡)常在餐后1小时内发生疼痛 。部分以出血、穿孔 等并发症为首发症状。
2.体征 缺乏特异性体征。在溃疡活动期，可有上腹部局限性压痛。
3.并发症
(1)上消化道出血 10%～20%消化性溃疡以出血为首发症状。
(2)穿孔
(3)幽门梗阻 ：临床表现为上腹饱胀不适，餐后明显，呕吐胃内容物，量多。上腹部空腹振水音和胃蠕动波 是幽门梗阻的典型体征。
(4)癌变 ：少数GU发生癌变，DU一般不发生。
三、实验室及其他检查
检查 检测方法主要包括13C呼气试验。
2.X线钡餐检查 龛影是消化性溃疡的直接征象，是诊断的可靠依据 。
3.内镜检查 是消化性溃疡最直接的诊断方法 。
四、诊断与鉴别诊断
(一)诊断
1.诊断要点 ① 症状：长期反复发生的周期性、节律性、慢性上腹部疼痛，应用制酸药物可缓解;
② 体征：上腹部可有局限性深压痛;
③ 检查：X线钡餐造影见溃疡龛影;内镜检查可见到活动期溃疡。
2.特殊类型的消化性溃疡
(1)复合性溃疡
(2)幽门管溃疡
(3)球后溃疡
(二)鉴别诊断
1.胃癌：胃癌多为持续疼痛，制酸药效果不佳，大便隐血试验持续阳性。X线、内镜和病理组织学检查对鉴别两者意义大。
2.胃泌素瘤 亦称Zollinger-Ellison综合征。其特点为多发性溃疡，并发症多，血清胃泌素常大于500pg/ml，超声、CT等检查有助于病位诊断。
3.功能性消化不良 上腹饱胀、嗳气、反酸和食欲减退等症状与溃疡相似。但本病多发于年轻女性，X线和胃镜检查正常或只有轻度胃炎，胃排空试验可见胃蠕动下降。
4.慢性胆囊炎和胆石症 疼痛位于右上腹，多在进食油腻后加重 ，并放射至背部，可伴发热、黄疸，墨菲征阳性。胆囊B超和逆行胆道造影有助于鉴别 。
五、西医治疗
1.一般治疗
2.根除Hp：推荐方案有三联疗法和四联疗法。三联疗法一般为质子泵抑制剂或铋剂，加上抗生素如克拉霉素、阿莫西林/甲硝唑(或替硝唑)中的任何两种。四联疗法则为质子泵抑制与铋剂合用，再加上任何两种抗生素。
3.抗酸药物治疗 抗酸药物包括碱性抗酸药、H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂。
4.保护胃黏膜 药物有硫糖铝、胶体次枸橼酸铋和前列腺素类药物。
5.非甾体类抗炎药相关溃疡的治疗 首先应暂停或减少非甾体类抗炎药的剂量，然后按上述方案治疗。若病情需要继续服用非甾体类抗炎药，可合用质子泵抑制剂或米索前列醇。
6.外科治疗 当出现下列情形之一时应考虑手术治疗：①大出血经内科紧急处理无效;②急性穿孔;③器质性幽门梗阻;④GU怀疑有癌变。
中 医：
本病归属于中医学“胃脘痛”、“反酸”等范畴。
一、中医病因病机
中医认为本病多与脾胃虚弱、饮食不节、情志所伤等相关。
病变部位主要在胃，与肝脾 关系密切，病性总属本虚标实 。
二、中医辨证论治
虚证
1.脾胃虚寒证
证候：胃痛隐隐，喜温喜按，畏寒肢冷，泛吐清水，腹胀便溏，舌淡胖，边有齿痕 ，苔白，脉迟缓。
治法：温中散寒，健脾和胃。
方药：黄芪建中汤加减。
2.胃阴不足证
证候：胃脘隐痛，似饥而不欲食，口干而不欲饮 ，纳差，干呕，手足心热 ，大便干，舌红，少津少苔，脉细数。
治法：健脾养阴，益胃止痛。
方药：一贯煎合芍药甘草汤加减。
实证
3.肝胃不和证
证候：胃脘胀痛，痛引两胁，情志不遂而诱发或加重，嗳气，泛酸，口苦 ，舌淡红，苔薄白，脉弦 。
治法：疏肝理气，健脾和胃。
方药：柴胡疏肝散合五磨饮子加减。
4.肝胃郁热证
证候：胃脘灼热疼痛，胸胁胀满，泛酸，口苦口干，烦躁易怒 ，大便秘结，舌红，苔黄，脉弦数。
治法：清胃泄热，疏肝理气。
方药：化肝煎合左金丸加减。
5.胃络瘀阻证
证候：胃痛如刺，痛处固定 ，肢冷，汗出，有呕血或黑便，舌质紫暗，或有瘀斑，脉涩。
治法：活血化瘀，通络和胃。
方药：活络效灵丹合丹参饮加减
细目三：胃癌
西 医：
一、西医病因病理
(一)病因和发病机制
1.环境及饮食因素
2.幽门螺杆菌感染 大量流行病学资料提示幽门螺杆菌感染是胃癌发病的危险因素。
3.遗传因素
4.癌前病变： ① 慢性萎缩性胃炎; ② 恶性贫血; ③ 胃息肉; ④ 残胃炎; ⑤ 胃溃疡;⑥ 巨大黏膜皱襞症。
(二)病理
1.发生部位 半数以上发生于胃窦部、胃小弯及前后壁 ，其次在贲门部。
2.大体形态分型
(1)早期胃癌 仅限于黏膜及黏膜下层。早期胃癌中直径在5～1Omm 者称小胃癌，直径<5mm 称微小胃癌。
(2)中晚期胃癌 也称进展期胃癌，癌性病变侵及肌层或全层，常有转移。有蕈伞型(或息肉样型)、溃疡型、溃疡浸润型、弥漫浸润型。
3.组织分型 根据腺体的形成及黏液分泌能力可分为管状腺癌、黏液腺癌、髓样癌和弥散型癌，根据分化程度可分为高分化癌、中分化癌、低分化癌，根据肿瘤起源分为肠型胃癌和弥漫型胃癌，而根据其生长方式可分为膨胀型和浸润型。
(三)转移途径
主要有直接蔓延、淋巴结转移、血行播散、腹腔内种植等 。
二、临床表现
(一)症状
早期胃癌70%以上可毫无症状。
根据发生机理可将晚期胃癌症状分为四个方面。
1.能量消耗与代谢障碍 可见乏力、食欲不振、恶心、消瘦、贫血、水肿、发热、便秘、皮肤干燥和毛发脱落等。
2.胃癌溃烂而引起上腹部疼痛、消化道出血、穿孔 等。
3.机械性作用 饱胀感，沉重感，以及厌食、疼痛、恶心、呕吐等。
4.转移 可出现腹水、肝大、黄疸等相应症状。
(二)体征
早期胃癌可无任何体征;
中晚期癌的体征中以上腹压痛最为常见 。1/3患者可扪及上腹部肿块，质坚而不规则，可有压痛。
其他体征多由胃癌晚期或转移而产生，如左锁骨上淋巴结肿大。晚期可发热，多呈恶病质。
胃癌的伴癌综合征 包括血栓性静脉炎、黑棘病和皮肌炎，可有相应的体征。
(三)并发症
1.出血 约5%患者可发生大出血，表现为呕血和(或)黑便，偶为首发症状。
2.梗阻 多见于起源于幽门和贲门的胃癌。
3.穿孔 比良性溃疡少见。
三、实验室及其他检查
1.胃肠X线检查 气钡双重对比造影对诊断胃癌很有价值。
2.内镜检查 对胃癌尤其是早期胃癌的诊断价值很大 。
四、诊断与鉴别诊断
(一)诊断要点
①40岁以后开始出现中上腹不适或疼痛，无明显节律性，并伴明显食欲不振和消瘦者;
②中年以上患者，出现不明原因贫血、消瘦和大便隐血试验持续阳性者。
③胃溃疡患者，经严格内科治疗而症状仍无好转者;
④慢性萎缩性胃炎伴有肠上皮化生及轻度不典型增生，经内科治疗无效者;
⑤X线检查显示胃息肉直径超过2cm者;
