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第一节 决定分娩的三因素
一、 产力
将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量——产力。
包括子宫收缩力、腹肌及膈肌收缩力和肛提肌收缩力。
1.子宫收缩力
是临产后的主要产力，贯穿于分娩全过程。临产后的宫缩能使宫颈管短缩消失、宫口扩张、先露下降和胎盘娩出，其特点有：
(1)节律性：宫缩的节律性是临产的重要标志。
(2)对称性：自两侧宫角部(受起搏点控制)，以微波形式均匀协调地向宫底中线集中，左右对称向子宫下段扩散至全子宫。
(3)极性：宫缩以宫底部最强、最持久。
(4)缩复作用：收缩时，肌纤维缩短变宽，收缩后肌纤维不能恢复到原来长度，经过反复收缩，肌纤维越来越短。
2.腹肌及膈肌收缩力
是第二产程娩出胎儿重要辅助力量，还可促使胎盘娩出。
3.肛提肌收缩力
协助胎先露部在盆腔进行内旋转，协助胎头仰伸及娩出和胎盘娩出。
二、产道
产道是胎儿娩出的通道，分为骨产道与软产道两部分。
1.骨产道
(1)骨盆入口平面：其前方为耻骨联合上缘，两侧为髂耻缘，后方为骶岬。
①入口前后径：也称真结合径。耻骨联合上缘中点至骶岬前缘正中间的距离，平均值约为11cm，是胎先露部进入骨盆入口的重要径线，其长短与分娩的关系密切。
②入口横径：左右髂耻缘间的最大距离，平均值约为13cm。
③入口斜径：平均值约为12.75cm。
(2)骨盆最大平面：此平面为骨盆腔内最宽大部分，无产科临床重要性。
(3)中骨盆平面：即骨盆最小平面，中骨盆平面有两条径线。
①中骨盆前后径：平均值约为11.5cm。
②中骨盆横径：也称坐骨棘间径。两坐骨棘间的距离，平均值为10cm，是胎先露部通过中骨盆的重要径线，其长短与分娩关系密切。
(4)骨盆出口平面：即骨盆腔的下口。
①出口前后径：耻骨联合下缘至骶尾关节间的距离，平均值为11.5cm。
②出口横径：也称坐骨结节间径。两坐骨结节间的距离，平均值为9cm，是胎先露部通过骨盆出口的径线，其长短与分娩的关系密切。
③出口前矢状径：平均值为6cm。
④出口后矢状径：骶尾关节至坐骨结节间径中点间的距离，平均值为8.5cm。若出口横径〈9cm，测出口后矢状径，两径之和>15cm时，一般大小的胎头可通过后三角区经阴道娩出。
(5)骨盆轴与骨盆倾斜度
①骨盆轴：连接骨盆各假想平面中点的曲线，
②骨盆倾斜度：一般为60°。若角度过大，常影响胎头衔接。
2.软产道
由子宫下段、宫颈、阴道及骨盆底软组织构成的管道。
(1)子宫下段的形成：子宫下段由子宫峡部形成。临产后的`规律宫缩使子宫下段拉长达7～10cm。子宫肌纤维的缩复——上段厚，下段薄——形成环状隆起→生理缩复环。
(2)宫颈的变化
① 宫颈管消失：
②宫口扩张：是子宫收缩及缩复向上牵拉的结果。
(3)骨盆底、阴道及会阴的变化
阴道粘膜皱襞展平，会阴体变薄。
三、胎儿
1.胎儿大小
在分娩过程中，胎儿大小是决定分娩难易的重要因素之一。
(1)胎头颅骨：由两块顶骨、额骨、颞骨及一块枕骨构成。通过颅骨轻度移位重叠使头颅变形，以利胎儿娩出。
(2)胎头径线：①双顶径：平均长度约9.3cm;②枕额径：胎头以此径衔接，妊娠足月时平均约11.3cm;③枕下前囟径：平均约9.5cm。
2.胎位
胎体纵轴与骨盆轴相一致时为纵产式(头先露或臀先露)。矢状缝和囟门是确定胎位的重要标志。
3.胎儿畸形
胎儿发育异常，如脑积水、联体儿等，由于胎头或胎体过大，通过产道常发生困难。
第二节 枕先露的分娩机制
是指胎儿先露部随骨盆各平面的不同形态，被动进行一连串适应性转动，以最小径线通过产道的全过程。以枕左前位的分娩机制为例。
1.衔接
胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平，称为衔接。胎头以枕额径进入骨盆入口，胎头矢状缝坐落在骨盆入口右斜径上，胎头枕骨在骨盆左前方。
2.下降
胎头沿骨盆轴前进的动作称为下降。促使胎头下降的因素有：
(1)宫缩时通过羊水传导，压力经胎轴传至胎头;
(2)宫缩时宫底直接压迫胎臀;
(3)胎体伸直伸长;
(4)腹肌收缩使腹压增加。
3.俯屈
原半俯屈的胎头枕部遇肛提肌阻力，变胎头衔接时的枕额周径为枕下前囟周径，以适应产道。
4.内旋转
胎头围绕骨盆纵轴旋转，使其矢状缝与中骨盆及骨盆出口前后径相一致的动作称为内旋转。胎头于第一产程末完成内旋转动作。
5.仰伸
胎头以耻骨弓为支点，使胎头仰伸，胎儿双肩径沿左斜径进入骨盆入口。
6.复位及外旋转
胎头枕部向左旋转45度称为复位。前(右)肩向前向中线旋转45度时，胎儿双肩径转成骨盆出口前后径相一致的方向，胎头枕部需在外继续向左旋转45度以保持胎头与胎肩的垂直关系，称为外旋转。
7.胎肩及胎儿娩出
外旋转后，胎儿前(右)肩在耻骨弓下先娩出，随即后(左)肩从会阴前缘娩出
第三节 分娩的临床经过及处理
一、先兆临产
1.先兆临产
分娩发动之前，出现预示将临产的症状。
(1)假临产特点：——宫缩持续时间短，间歇时间长且不规律，给予镇静剂能抑制。
(2)胎儿下降感：进食量增多，呼吸较轻快，系因胎先露部下降进入骨盆入口后，使子宫底下降的缘故。
(3)见红：在分娩发动前24～48小时内，宫颈内口胎膜与子宫壁分离，是分娩即将开始的一个比较可靠的征象。
二、临产的诊断
有规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇5～6分钟，同时伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降。
三、产程分期
分娩全过程是从开始出现规律宫缩至胎儿胎盘娩出为止，简称总产程。
1.第一产程
又称宫颈扩张期。从开始间歇5～6分钟的规律宫缩，到宫口开全。初产妇需11～12小时;经产妇需6～8小时。
2.第二产程
又称胎儿娩出期。从宫口开全到胎儿娩出。初产妇需1～2小时。
3.第三产程
又称胎盘娩出期。从胎儿娩出到胎盘娩出，需5～15分钟，不超过30分钟。
四、第一产程的临床经过及处理
(一)第一产程的临床表现
1.规律宫缩
产程开始时，宫缩持续时间约30秒，间歇期5～6分钟。随着产程进展，持续时间渐长至50～60秒，间歇期2～3分钟。当宫口近开全时，宫缩持续时间长达1分钟或1分钟以上，间歇期仅1分钟或稍长。
2.宫口扩张
当宫缩时，宫颈管逐渐短缩直至消失，宫口逐渐扩张。宫口扩张于潜伏期速度较慢，进入活跃期后扩张速度加快。
3.胎头下降程度
定时行肛门检查，以明确胎头颅骨最低点的位置，并能协助判断胎位。
4.胎膜破裂
前羊水囊有助于扩张宫口，宫缩增强，羊膜腔内压力更高，可达40～60mmHg(5.3～8.0kPa)。破膜多发生在宫口近开全时。
(二)第一产程的进展及处理
1.子宫收缩
定时连续观察宫缩持续时间、强度、规律性以及间歇期时间，并予以记录。
用胎儿监护仪描记的宫缩曲线，较全面反映宫缩的客观指标。
监护仪：外监护与内监护。临床上最常用外监护。
2.胎心
(1)潜伏期每隔1～2小时听胎心一次。活跃期后，宫缩频时应每15～30分钟听胎心一次。
(2)用胎心监护仪描记的胎心曲线，观察胎心率的变异及其与宫缩、胎动的关系。
第一产程后半期，宫缩时胎儿一时性缺氧，胎心率减慢，每分钟不应少于100次，宫缩后胎心恢复。
3.宫口扩张及胎头下降
潜伏期——临产出现规律宫缩开始至宫口扩张3cm。平均每2～3小时宫口扩张1cm，约需8小时，最大时限为16小时，>16小时称为潜伏期延长。
活跃期——宫口扩张3～10cm。约需4小时，最大时限为8小时，超过8小时称为活跃期延长，
活跃期又划分3期
(1)加速期——从宫口扩张3～4cm，约需1.5小时。
(2)最大加速期——从宫口扩张4～9cm，约需2小时。
(3)减速期——宫口扩张9～10cm，约需30分钟。
坐骨棘平面是判断胎头高低的标志。
4.破膜
在宫口近开全时自然破裂，注意羊水颜色，羊水清而胎头浮未入盘时需卧床，以防脐带脱垂。若破膜超过12小时尚未分娩者，酌情给予抗菌药物预防感染。
5.血压
于第一产程期间，宫缩时血压常升高5～10mmHg(0.67～1.38kPa)，间歇期恢复原状。应每隔4～6小时测量一次。
6.饮食
鼓励产妇少量多次进食，吃高热量易消化食物，并注意摄入足够水分，以保证精力和体力充沛。
7.活动与休息
临产后，可适当活动。若初产妇宫口近开全，或经产妇宫口已扩张4cm时，应卧床并行左侧卧位。
8.排尿与排便
临产后，鼓励产妇每2～4小时排尿一次，初产妇宫口扩张<4cm、经产妇<2cm时，应行温肥皂水灌肠。
灌肠禁忌——胎膜早破、阴道流血、胎头未衔接、胎位异常、有剖宫产史、宫缩强估计短期内分娩以及患严重心脏病等。
9.肛门检查
临产后初期隔4小时查一次，经产妇或宫缩频者的间隔应缩短。肛查了解宫颈软硬程度、厚薄，宫口扩张程度、胎胞，骨盆大小，胎位以及胎头下降程度。
10.阴道检查
在严密消毒后。了解矢状缝及囟门确定胎位、宫口扩张程度，先露下降以及发现头盆不称。
11.其他
备皮、难产史行骨盆外测量。
